LICENCIA DEPORTIVA NACIONAL AÑO 2003

1. ¿Es la primera vez que se federa? si no

2. Si estuvo federado en años anteriores, numero AN-

3. Club o Entidad Deportiva a la que pertenece

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

NOMBRE:

1º APELLIDO:

2º APELLIDO:

Nacido el dia 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mes 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 año

Nº de DNI (o Tarjeta de Residente):
(en caso de ser residente es imprescindible adjuntar copia de la Tarjeta a esta solicitud)

DOMICILIO:

LOCALIDAD: PROVINCIA:

CP: TELEFONO:

Nº CUENTA:

TITULAR DE LA CUENTA:

CATEGORÍA QUE LE CORRESPONDE

(seleccionar) alevin infantil juvenil adulto

alevin: hasta el 31 de diciembre del año que cumpla los 12 años de edad

infantil: desde el 1 de enero del año en que cumpla los 12 hasta el 31 de diciembre que cumpla los 14

juvenil: desde el 1 de enero del año en que cumpla los 14 hasta el 31 de diciembre que cumplan los 18

 

TIPO DE LICENCIA

(seleccionar) Licencia Paseo Licencia Competidor


*Licencia Competidor: Para participar en Pruebas Nacionales C, B, A y superiores en todo el ámbito estatal

PRECIOS SEGÚN LICENCIA Y CATEGORÍA

PRECIOS	Licencia Paseo	Licencia Competidor
adulto	45 € (7.487 pts )	105 € (17.470 pts)
juez/jefe de pista	70 € (11.647 pts)	105 € ((17.470 pts)
juvenil	40 € (6.655 pts)	90 € (14.974 pts)
infantil	35 € (5.823 pts )	75 € (12.479 pts)
alevin	35 € (5.823 pts )	60 € (9.983 pts)
Licencia 3 meses	12 € (1996 pts)	-

MODALIDAD QUE PRACTICA

(Solamente a efectos informativos) (seleccionar) acoso y derribo poni raid doma clásica doma vaquera carreras enganches escuela de equitación saltos alta escuela C.C.E. minusválidos